암보험의 종류와 보험 지급에 관한 리서치 자료

암보험의 종류

 

암은 뇌혈관 질환, 심장질환과 함께 3대 질환으로 분류된다. 현재 보험 회사에서는 ‘암’에 대해 다양한 상품을 출시하고 있다. 현재 판매되고 있는 보험 상품의 종류를 보험금 지급방식, 보험기간 만료 시 보험료 환급 방식, 피보험자 선정방식 등으로 구분하면 다음과 같이 구분할 수 있다.

 

 

보험금 지급방식에 따른 분류 

보험금 지급방식에 따라 ‘진단형’과 ‘종합형’으로 분류한다.

‘진단형’ 암보험은 암으로 진단될 때 고액의 진단금을 지급하고 더 이상 보험금을 지급하지 않는 상품을 말하고, ‘종합형’ 암보험은 암으로 진단될 때 지급하는 진단금은 적지만 그 대신 수술, 입원, 방사선치료, 항암약물 치료, 통원 등의 사유가 있을 때 보험금을 지급하는 상품을 말한다.

 

‘진단형’은 암으로 진단되면 일시금을 받으므로 치료 방법과 자금의 활용도가 자유로운 반면 ‘종합형’은 미리 정해진 사유가 발생할 때 보험금을 받을 수 있어 치료 방법이 제한되고 자금의 활용도가 자유롭지 못한 점이 있다.

 

 

 

만기 시 보험료 환급방식에 따른 분류 

보험료 환급방식에 따라 ‘환급형’과 ‘소멸형’으로 분류한다.

 

‘환급형’은보험료가다소비싼반면 보험 기간 만기 시 납입 보험료의 전부 또는 일부를 돌려받을 수 있고, ‘소멸형’은 보험료가 싼 반면에 보험기간 만기 시 납입보험료를 돌려받을 수 없는 상품이다.

 

‘진단형’과 ‘종합형’ 암보험 모두 만기 시 보험료 ‘환급형’과 ‘소멸형’ 상품이 있다.

 

 

 

피보험자 선정방식에 따른 분류 

피보험자 선정방식에 따라 ‘개인형’과 ‘가족형’으로 분류한다. 암보험은 가족이라도 따로 가입하는 것이 기본이다. 그런데 15세 미만의 피보험자에 대해 암보험을 인수하는 보험회사가 드문 것이 현실이다.

 

일부 회사에서 부모가 암보험에 가입하는 경우 미성년 자녀를 특별약관으로 인수하는 경우가 있다. 이와 같이 부모의 암보험에 자녀 특별약관을 첨부한 상품을 ‘가족형’이라 하고, 피보험자 개인별로 가입한 상품을 ‘개인형’이라 한다.

 

 

 

 

암진단비의 지급기준

암의 약관상 분류는 모든 암을 유사암과 일반암으로 구분하여 담보하는 약관과 유사암, 소액암, 일반암으로 구분하여 담보하는 약관으로 구분된다. 특정암이나 고액암은 일반암 중에 일부를 특약으로 추가 담보하는 형태이다. 

 

다른 암보다 고액의 치료비가 소요되는 백혈병, 간암 등을 고액암으로 구분하여 일반암 보험금액보다 고액의 보험금을 지급하며, 다른 암에 비하여 치료비용이 저렴하고 피보험자의 신체에 미치는 악영향이 상대적으로 적은 암에 해당하는 갑상선암, 기타피부암, 유방암, 대장암, 전립선암 등은 제1회 보험료의 납입일 이후에 진단확정된 경우에 보험가입금액의 10%에서 30%를 지급한다.

 

경계성종양 및 제자리암의 경우에도 암에 해 당하지 않지만 갑상선암과 동일하게 보험가입금액의 일부를 지급한다. 

 

 

 

 

암진단비의 담보별 분류

암의 약관상 분류는 모든 암을 유사암과 일반암으로 구분하여 담보하는 약관과 유사암, 소액암, 일반암으로 구분하여 담보하는 약관으로 구분된다.

 

특정암이나 고액암은 일반암 중에 일부를 특약으로 추가 담보하는 형태이다. 또한 암보장개시일 이후의 최초의 암의 확정진단에 대하여 보험금을 지급하는 보험과 암의 진행정도에 따라 보험금을 차등하는 상품이 있으며, 보험기간 중 두 번째로 진단확정된 암의 경우에도 보험금을 지급하는 상품이 있다.

 

 

일반암 진단비

피보험자가 암 책임개시일 이후에 최초로 암, 기타피부암, 갑상선암, 대 장점막내암, 제자리암, 경계성종양 이외의 암으로 진단 확정시 지급하는 담보이다.

 

 

고액암 진단비

고액암이라 함은 상품에 따라 다르지만 일반적으로 식도암, 췌장암, 뼈암, 뇌암, 림프암, 조혈 및 관련 악성신생물을 말한다. 각각의 암에 대하 여 특약보험료를 별도로 납입하지 않은 경우 일반암 진단비를 뺀 금액을 지급한다. 그리고 고액암으로 진단된 이후 일반암으로 진단된 경우에는 고액암 진단비에서 일반암 진단비를 뺀 금액을 지급한다. 그리고 고액암으로 진단된 이후 일반암으로 진단된 경우에는 고액암 진단비를 지급한 후 일반암 진단비는 지급하지 않는다.

 

 

특정암 진단비

특정암이라 함은 일반적으로 위암, 간암, 폐암을 남성 3대암이라 하고, 유방암, 자궁암, 난소암을 여성 특정암이라 한다. 그러나 개별 보험사에서 특정암을 별도로 지정한 경우에는 그에 따른다. 고액암과 마찬가지로 일반암 진단비를 지급한 후 특정암을 진단되면 특정암 진단비에서 일반암 진단비를 뺀 금액을 지급한다. 그리고 특정암으로 진단된 이후 일반암으로 진단된 경우에는 특정암 진단비를 지급한 후 일반암 진단비는 지급하지 않는다. 

 

 

유사암 진단비

제자리암(상피내암), 경계성 종양, 기타 피부암, 갑상선암, 대장점막내암 은 공통적으로 유사암으로 분류하고 있다. 유사암은 일반적인 암진단비의 10~20% 정도를 지급한다. 유사암으로 진단된 후 일반암으로 진단된 경우 각각 해당 보험금을 지급한다.

 

 

소액암 진단비

어떤 보험에서는 소액암과 일반암으로 구분하여 담보하는 약관도 이다. 소액암으로 담보되는 암의 유형을 살펴보면 대장점막내암, 유방암, 자궁 암, 전립선암, 방광암 등을 소액암으로 분류하고 있다. 유사암과 일반암으 로만 분류하는 경우 소액암은 일반암으로 분류된다.

 

 

재진단암 진단비

재진단암이라 함은 원발암, 전이암, 재발암, 잔류암을 말하며 기타 피부 암, 갑상선암, 전립선암 등은 제외된다. 재진단암 특별약관에서 첫 번째 재진단암의 보장개시일은 최초로 발생 한 “암” 진단확정일부터 그 날을 포함하여 2년이 지난날의 다음날부터 보장이 개시된다. 두 번째 이후의 재진단암은 직전 재진단암 진단확정일 부터 그 날을 포함하여 2년이 지난날의 다음날부터 보장이 개시된다. 여 기서 최초로 발생한 암의 의미는 피보험자가 보험가입 이후 보험약관에 정한 암진단비가 최초로 지급되는 암을 말한다.

 

 

 

암진단비를 지급한 보험계약의 효력

 

암진단금은 보장하는 암이 최초로 발병한 경우에 한하여 1회에 한하여 지급된다.

 

따라서 암으로 확진되어 암진단금을 지급한 보험계약은 해당 암에 대해서는 추가로 동일한 보험사고가 발생하더라도 암 진단 보험금을 지급받을 수 없다. 다수의 보험사가 판매하는 암보험에서는 피보험자가 일반암으로 확진되면 암진단금을 지급하고 보험료 납입을 면제하는 상품도 있다.

 

계약자 입장에서는 보험료 납입부담 없이 잔여 보험기간 동안 보장을 받을 수 있다. 그러나 보험료 납입면제는 일반암이 발생한 때에만 적용되며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양이 발생한 때에는 적용되지 않는다. 

 

 

보험계약의 무효 또는 취소 

피보험자가 보험계약일로부터 책임개시일 이전에 암으로 진단이 확정된 경우에는 향후 보험사고가 발생할 가능성이 없어 해당 특약은 무효로 처리되므로, 보험회사는 기납입보험료를 반환하여야 한다.

 

암보험약관은 “피보험자가 계약일로부터 5년 이내 또는 해당 피보험자의 암보장 책임개시일의 전일 이전에 암으로 진단 확정되어 있는 경우(이 경우에는 계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있었거나 모르고 있었거 나를 묻지 아니함)"를 계약의 무효사유로 규정하고 있으며 이를 계약전 발병 무효조항이라고 한다.

 

이와 같은 경우가 발생하면 보험계약자는 해당 보험계약 전체를 취소할 수 있다.

 

암 관련 특약뿐만 아니라 질병보험 전부를 취소할 수 있다. 다만, 재진단암의 경우 보험계약 체결 후 90일간의 면책기간이 있고, 암의 진단을 받고나서 1년간의 면책기간이 있다.

 

1년간의 면책기간을 재진단암 면책기간이라고 하는데, 90일 면책기간내에 암 진단을 받은 경우 암 보험금은 지급하지 않지만, 재진단암 담보가 있기 때문에 보험계약이 실효되지는 않는다. 여기에서 재진단암의 범위는 재발암, 전이암, 원발암이며 약관에 따라 잔존암도 재진단암에 포함시키기도 하나 잔존암을 재진단 암으로 포함하고 있는 약관에서는 면책기간을 2년으로 하는 것이 일반적이다.

 

재진단암 면책기간에 암이 또 다시 발생한 경우 그것이 원발성 암 이라도 보상하지 않으며, 재진단암이 면책기간 이후에 타 부위로 전이된 전이암도 보상하지 아니한다. 면책기간 이후에 발생한 재발암, 전이암, 원 발암의 경우 보상을 한다. 

 

 

 

결 론

암보험은 보장개시일 이후 피보험자가 암으로 진단확정된 경우에 암의 치료비를 집중적으로 보장하기 위하여 암진단비, 암수술비, 암입원비를 담보하는 상품이다. 

피보험자가 암으로 사망한 경우의 유족들의 경제적 곤란을 막기 위하여 암 사망보험금을 지급하기도 한다. 

 

우리나라의 식생활이 서구화되고 환경오염이 심해지면서 암으로 인한 사망률이 꾸준히 증가하여 암보험에 대한 소비자의 니즈가 증가하였으나, 보험회사들은 손해율의 악화를 이유로 암보험 판매를 축소하고 있었다. 

 

그러나 2011년 6월 금융감독원의 「암보험 활성화 대책」이후에 새로운 암보험 상품이 개발되면서 암보험 시장이 활성화 되고 있다. 

 

암이라 함은 비정상적이고 과도하고 조종이 불가능한 세포의 증식을 말 하는 것으로 현재 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생 물로 분류되는 질병을 말한다. 다만 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생 물)에 해당하는 질병인 기타 피부암, 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 의 갑상선암, 대장점막내암 또는 전암상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant or condition with malignant potential)인 제자리암, 경계성 종양은 제외하고 있다. 

 

약관상 암의 진단확정은 몇 가지 요건을 필요로 한다. 먼저, 암의 진단 의사는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 한한다. 

 

또한 암의 진단 방법으로 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 할 것을 요한다. 다만, 이러한 방법이 불가능할 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 명시함으로써 암의 임상적 악성 을 인정하고 있다. 

 

이처럼 암보험 약관에서 암의 진단확정에 대하여 명시하고 있음에도 불구하고 관련 분쟁은 지속적으로 늘어가고 있는 추세이다. 

분쟁의 가장 큰 원인은 

첫째, 암보험 약관의 불명확한 규정에 있다. 현행 암보험 약관은 그 내용의 불명확 등으로 인해 약관의 해석에 따른 보험회사의 보험금 부지급 및 감액지급 사유가 증가하여 암보험금에 대한 분쟁은 계속되고 있다. 

 

암의 직접적인 치료에 대한 암입원비와 관련하여 약관의 개선이 예정되어 있으나, 불명확한 약관규정에 따른 분쟁은 단지 암입원비에 한정되는 것은 아니다. 

둘째,의료자문에대한불공정성문제이다. 의료자문을 시행하는 종합병원 소속 전문의들은 보험금 분쟁에 있 어 소비자 측에 보수적인 입장을 취하는 경우가 많으며 이는 보험사가 자 문 비용을 부담하는 것을 감안하였을 때 예측 가능한 결과라 하겠다. 

셋째, 암보험 관련 설명의무가 제대로 이행되지 않는 경우가 많다는 점이다. 

암보험을 판매하는 보험설계사 등 판매조직들이 실무적으로 이처럼 복잡 한 약관 내용에 대하여 정확히 숙지하지 못한 상태에서 판매하고 있는 경우가 많으며, 소비자 입장에서는 제대로 된 설명을 듣지 못하고 가입을 하고도 약관 내용을 꼼꼼히 확인하는 경우가 거의 없다 보니 실질적으로 보험금 지급사유가 발생했을 때 불이익을 겪고 민원을 제기하는 경우가 많이 발생하여 문제가 되고 있다. 

 

 

암의 진단확정과 관련된 분쟁 유형은 크게 세 가지 정도로 구분할 수 있다. 

첫째, 임상적 악성과 관련한 분쟁이다. 
과거 판례와 분쟁조정례의 입장 은 조직검사를 통해 양성으로 확진된 경우라 하더라도 뇌나 심장에 발생 한 종양 중 주위조직으로 침윤되어 생명에 치명적인 영향을 미치거나 수술 후 심각한 신경학적 후유증상이 있는 경우는 임상적 악성으로 인정한다는 견해가 우세하였다. 

 

그러나 기존의 입장을 완전히 뒤집는 2014다 200022 판결 이후 이를 근거로 유사 사례에 대한 하급심 판례의 대다수가 조직검사를 통해 양성으로 확인된 경우라면 환자의 개별적인 상황은 전혀 고려하지 않은 채 임상적 악성을 인정하지 않고 있으며, 보험회사에서도 이러한 입장을 고수하고 있다. 

둘째, 병리의사와 임상의사의 입장 차이로 인한 분쟁이다. 

종양의 특성과 학회의 입장 등에 따라 병리의사와 임상의사의 의견 차이로 인해 잦은 분쟁이 발생하고 있으며, 과거 판례에서는 병리소견이 명백한 경우 병리 의사의 입장을 좀 더 우선시하는 판례가 대부분이었으나, 최근의 일부 하급심 판례에서는 병리소견이 명백함에도 임상의사의 최종진단을 인정한 사례들이 생기면서 기존 보험회사의 일관된 감액 지급에 대하여 재발방지가 필요하다는 지적이 있다. 

 

셋째, 한국표준질병·사인분류의 개정에 따른 분쟁이다. 

판례와 분쟁조정 사례에서는 약관의 해석원칙 중 ‘작성자불이익원칙’을 적용하여 KCD가 개정되어 악성에서 경계성 또는 양성종양으로 변경된 경우에도 계약자에게 유리하게 해석하여 암보험금을 지급하라는 것이 다수의 입장이다. 

 

그러나 이는 완전히 일치된 입장이 아니며 부정적인 견해도 분명히 존재한다. 

즉, 악성으로 변경된 질병은 암보험금을 지급하는 것이 타당하나 반대로 경계성 등으로 변경된 질병은 암보험금을 지급하지 않는 것이 형평성의 원칙에 어긋나지 않는다는 입장도 있다. 

 

이처럼 암보험 보상실무에 있어 암의 진단확정과 관련한 분쟁이 빈번하게 발생하고 있는 만큼 이를 최소화하고 예방하기 위한 노력이 필요하다 하겠다. 

 

먼저 불명확한 약관 기준을 명백히하여 보험회사의 임의 삭감 가능성을 최소화하여야 한다. 또한 의료자문에 대한 소비자의 신뢰도가 추락한 만큼 국가가 주도하여 암보험 지급여부에 대한 분쟁 발생 시 공정한 의학적 판단과 해석이 가능한 공신력 있는 별도의 기구를 마련할 필요가 있겠다. 마지막으로 보험금 지급의 기준을 명확히하고 암보험을 활성화하는 측면에서도 표준약관을 제정하는 방안을 고려할 수 있다. 이와 같은 노력을 통하여 암보험이 소비자의 삶의 질 향상에 더욱 기여할 수 있는 금융상품으로 자리매김할 수 있기를 기대해 본다.

 

 

출처

암보험에 관한 연구 - 암의 진단확정을 중심으로

윤금옥-석사학위논문 [국민대학교 법무대학원, 2019]

 

 

 

- 암보험의 종류와 보험 지급에 관한 리서치 자료 정리 끝 -

 

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